Бланк оценки зависимости от посторонней помощи

Опубликовано в рубрике

Бланк оценки зависимости от посторонней помощи

Фамилия Имя Отчество        
Дата рождения   СНИЛС  

 

Дата: Дата: Дата:
     
1. Передвижение вне дома Баллы Инт. №1 Инт. №2 Инт. №3
1. Выходит из дома без проблем 0      
2. Не выходит из дома зимой 0.75      
3. Выходит из дома, но не может сам нести сумки с покупками 0.75      
4. Выходит из дома только с сопровождающим 1      
5. Вообще не выходит из дома 2      
2. Уборка квартиры Баллы Инт. №1 Инт. №2 Инт. №3
1. Убирает квартиру без труда 0      
2. Сам вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении всей остальной уборки 0.5      
3. Сам вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки.Тяжелую уборку, например, мытье ванной, унитаза выполнять не может 1      
4. Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке дома 2      
3. Стирка Баллы Инт. №1 Инт. №2 Инт. №3
1.Не нуждается в помощи при стирке и/или самостоятельно пользуется машиной-автоматом, а также вынимает, развешивает и гладит 0      
2. В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья, глажке и/или в помощи при пользовании машиной-автоматом 0.5      
3. Нуждается в помощи при любой стирке 1      
4. Приготовление пищи Баллы Инт. №1 Инт. №2 Инт. №3
1. Не нуждается в помощи при приготовлении горячей пищи 0      
2. Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления пищи 1      
3. Необходима помощь во всем процессе приготовления пищи, а также мытье посуды после приготовления пищи 2      

 

 

 

5. Передвижение по дому Баллы Инт. №1 Инт. №2 Инт. №3
1. Самостоятельно передвигается по дому 0      
2. Передвигается самостоятельно с помощью  приспособления (трость,  ходунок) 0      
3. Передвигается с помощью приспособления или без него, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании 0.5      
4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому 0.5      
5.На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и передвигаться в ней по дому 1      
6. Полностью зависим при передвижении и перемещении.Все дневное время проводит сидя в кровати, вкресле или кресле-коляске 1.5      
7. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий 1.5      
6. Падения в течение последних трех месяцев Баллы Инт. №1 Инт. №2 Инт. №3
1. Не падает 0      
2. Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений 0      
3. Падает, но может встать самостоятельно 0      
4. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца) 0.5      
5. Падает, по крайней мере,  раз в неделю и не может встать без посторонней помощи 1      
7. Одевание Баллы Инт. №1 Инт. №2 Инт. №3
1. Одевается без посторонней помощи 0      
2. Нуждается в небольшой помощи – в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц 0.5      
3. Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку) 1      
8. Личная гигиена Баллы Инт. №1 Инт. №2 Инт. №3
1. Моется без посторонней помощи 0      
2. Требуется присутствие другого человека при купании (например, боится, что ему станет плохо в ванной, плохо ориентируется). Умывается самостоятельно 0.5      
3. Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, бритье, мытье головы, ног, умывании лица, чистке зубов) 1      
4. Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела или спины) 1.5      
5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием 2      

 

 

 

9. Прием пищи и прием лекарств Баллы Инт. №1 Инт. №2 Инт. №3
1. Ест и пьет без посторонней помощии не нуждается в помощи при принятии лекарств 0      
2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или подачи порции лекарств 0.5      
3. Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питьеи/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и их приеме 1      
4. Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режимаи необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием 1.5      
10. Мочеиспускание и дефекация Баллы Инт. №1 Инт. №2 Инт. №3
1. Контролирует и/или частично не контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетнойкомнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье 0      
2. Частично контролирует естественные потребности (возможно ночное недержание).

Самостоятельно пользуется туалетной комнатой.

Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья

 0.5      
3. Частично контролирует естественные потребности.

Нуждается впомощи при использовании абсорбирующего белья и/или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой

 1      
4. Частично контролирует естественные потребности.

Не может поменять себе абсорбирующее белье.

Не может пользоваться туалетной комнатой

 1,5      
5. Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом , не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием 2      
6. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи 2      

 

11. Присмотр Баллы Инт. №1 Инт. №2 Инт. №3
1. Не опасен для себя и для окружающих когда остается один.Может исполнять жизненно важные функции, например, пить 0      
2. Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций) и/или можно оставить  одного на несколько часов или ночь 3      
3. Опасен для себя и для окружающих когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека 6      

 

 

12. Слух Баллы Инт. №1 Инт. №2 Инт. №3
1. Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей 0      
2. Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость),  испытывает затруднения при коммуникациях 0.5      
3. Глухой 1      
13. Наличие опасности в районе проживания или доме Баллы Инт. №1 Инт. №2 Инт. №3
1. В доме и в районе проживания безопасно 0      
2. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность,антисанитария, жестокое обращение — но возможна помощь 0.5      
3. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение — помощь не доступна 1      
         
         
14. Наличие внешних ресурсов Баллы Инт. №1 Инт. №2 Инт. №3
1. Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций 0      
2. Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций 0.5      
3. Нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)

 

 1      

 

Диагностику провели:

Сотрудник   Должность   Подпись  
Сотрудник   Должность   Подпись  

 

Дата следующей плановой проверки: